ارزشیابی و اعتباربخشی بیمارستانها در ایران
مقدمه
بیمارستانها سازمانهای اجتماعی بسیار پیچیده، بروکراتیک و چند تخصصی هستند که بخش قابل توجهی از بودجه نظام سلامت را به خود اختصاص می‌دهند. نوع مشتریان و ماهیت خدمات بیمارستانها ایجاب می‌کند که یک سیستم هدفمند برای برنامه‌ریزی، بهبود و ارزشیابی کیفیت خدمات ارائه شده ایجاد شود. مثلت دسترسی، کیفیت و هزینه همواره مورد توجه سیاستگذاران و مدیران نظام سلامت می‌باشد. آنها باید تمام تلاش خود را به کار گیرند تا خدمات اثربخش به صورت کارآمد ارائه شود. عدم توجه به کارایی (انجام درست کارها) و فقط در نظر گرفتن اثربخشی (انجام کار درست) منجر به ارائه خدمات سلامت با قیمت بسیار بالا خواهد شد که در نهایت دسترسی به خدمات سلامت را محدود می‌کند. از طرف دیگر، اتلاف منابع سلامت منجر به عدم توانایی در ارائه خدمات اثربخش در بلندمدت خواهد شد و به نوعی کیفیت خدمات سلامت هم تحت تأثیر قرار خواهد گرفت.
نظام سلامت هر کشور دارای چهار کارکرد حاکمیت، تأمین مالی، تولید منابع و ارائه خدمات سلامت است. دولتها نقش بارزی در حاکمیت نظام سلامت از طریق سیاستگذاری، برنامه‌ریزی راهبردی، تولیت و کنترل ایفا می‌کنند. با توجه به ساختار و فرهنگ کشور، سازمانهای مختلف دولتی و خصوصی درگیر تأمین مالی و ارائه خدمات سلامت هستند. کنترل سازمانهای بهداشتی و درمانی و خدمات سلامت ارائه شده وظیفه نهایی وزارت بهداشت هر کشوری است. دولت در برابر سلامت جامعه مسئول بوده و موظف به ایجاد و تقویت یک نظام سلامت پاسخگو و اثربخش در قبال نیازهای سلامتی مردم است. فرایند کنترل از طریق مکانیسم‌های مختلفی نظیر بازرسی، نظارت، پایش، ممیزی، ارزیابی، ارزشیابی و اعتباربخشی انجام می‌شود.
اعتباربخشی: بودن یا نبودن، مساله این است ...
اعتباربخشي بيمارستاني فرايند ارزشيابي سیستماتیک و تعيين اعتبار بيمارستان توسط يک سازمان خارجي با استفاده از استانداردهای مطلوب ساختاری، فرآیندی و پیامدی است. در 50 سال گذشته اعتباربخشی نقش قابل توجهی در نظارت و ارزشیابی سازمانهای بهداشتی و درمانی در جهان داشته است. ارزشيابي و اعتباربخشي موسسات پزشکی نقش به‌سزايي در ارتقاي کيفيت، ايمني و اثربخشی خدمات درمانی ارائه شده و افزایش کارایی سازمانهای بهداشتی و درمانی دارد. تعیین اهداف بهینه در راستای استانداردهای اعتباربخشی و تلاش برای دستیابی آنها منجر به ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستانها خواهد شد. تمرکز بر افزایش کارایی و اثربخشی خدمات منجر به کاهش هزینه‌های غیر ضروری و افزایش بهره‌وری بيمارستان‌ها می‌شود.
پژوهش‌های صورت گرفته بیانگر این واقعیت است که بسیاری از ارائه‌کنندگان خدمات در بیمارستانها اعتباربخشی را ابزاری مفید برای بهبود فرایندهای کاری و افزایش کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستانی می‌دانند. بسیاری از مدیران بیمارستانها در کشورهایی که اعتباربخشی اختیاری است از آن به عنوان ابزاری برای تغییر و توسعه سازمانی استفاده می‌کنند. استانداردهای تخصصی اعتباربخشی به مراتب بهتر از استانداردهای عمومی سایر مدل‌های مدیریت و بهبود کیفیت می‌تواند منجر به ارتقای فرایندهای کاری شود.
موسسات بیمه‌ای نیز نقش اعتباربخشی را در افزایش کیفیت خدمات بیمارستانها مهم تلقی کرده و ترجیح می‌دهند با بیمارستانهای دارای گواهی اعتبار قرارداد همکاری داشته باشند. علاوه‌براین، اعتباربخشی موسسات پزشکی نقش به سزایی در افزایش اعتماد مردم به کیفیت خدمات ارائه شده در این سازمانها دارد. در صنعت سلامت تفاوت زیادی بین سطح دانش ارائه‌کننده و گیرنده خدمات سلامت وجود دارد. هر قدر هم سواد سلامتی مردم افزیش یابد، آنها به یک مرجع معتبر نیاز دارند تا اطلاعات لازم را برای تصمیم‌گیری آگاهانه در اختیار آنها قرار دهد. ارزشیابی موسسات پزشکی و اعلام نتایج به عموم مردم جامعه به آنها کمک می‌کند تا تصمیم درستی در انتخاب موسسات پزشکی برای دریافت خدمات تشخیصی، درمانی و بازتوانی اتخاذ کنند. بنابراین، در برخی از کشورهای توسعه یافته نتایج اعتباربخشی بیمارستانها برای عموم منتشر می‌شود تا مردم بیمارستانهای معتبر یا غیر معتبر را شناسایی کرده و انتخاب آگاهانه داشته باشند. در نتیجه، موسسات پزشکی با ارتقای خدمات ارائه شده بیشتر پاسخگوی نیازهای بهداشتی و درمانی مردم خواهند بود.
سیستم اعتباربخشی ملی بیمارستانها در ایران از سال 1391 شروع شده است. برای تدوین استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانهای کشور یک مطالعه مروری در زمینه استانداردهای کشورهای امریکا، فرانسه، مصر و لبنان انجام شد. این استانداردها بومی سازی شدند و قوانین و آیین نامه‌های ملی نیز اضافه شدند. استانداردها در قالب 38 بخش بیمارستان و 8104 سنجه در یک مجلد بیان شدند. استاندارها بیشتر از نوع استانداردهای ساختاری و فرآیندی بودند. تعداد استاندارها و سنجه‌های پیامدی بسیار محدود بوده است. تعداد 20 تا 25 نفر از ارزیابان معاونت درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور وظیفه اعتباربخشی بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه خود را بر عهده داشتند. به عبارتی حدود 1200 نفر درگیر ارزشیابی و اعتباربخشی بیمارستانهای کشور بودند.
بازخوردهای دریافتی از بیمارستانها پس از دور اول انجام اعتباربخشی بیمارستانها بیانگر تعداد زیاد استانداردها و سنجه‌ها و عدم استقلال ارزیابان در فرایند اعتباربخشی بوده است. بنابراین، در سال 1393 استاندارها در 36 بخش و 2157 سنجه بیان شدند. تعدادی استاندارد مشابه از بخش‌های مختلف جدا شدند و با عنوان استانداردهای مشترک بالینی و غیر بالینی در کتاب استانداردهای اعتباربخشی بیان شدند. با این وجود، مدیران و کارکنان بیمارستانها مجبور بودند که همان تعداد استانداردهای اولیه را اجرا کنند. دو نفر ارزیاب هم از استانی دیگر به همراه سایر ارزیابان استانی در امر ارزیابی مشارکت داشتند تا کنترل بیشتری بر فرایند اعتباربخشی اعمال شود.
سیستم اعتباربخشی
اعتباربخشی بیمارستانهای ایران با چالش‌هایی مواجه است. برخی از این مشکلات عبارتند از تعداد زیاد استانداردها و سنجه‌ها، عدم شفافیت و ابهام سنجه‌ها، کامل نبودن استانداردها (تاکید زیاد بر ساختارها و مستندات و کمتر بر فرایندها و پیامدها)، عدم توجه به نوع بیمارستان در تدوین استانداردها (رویکرد بخشی تدوین استانداردها)، عدم قابلیت اجرای برخی از سنجه‌ها در برخی از بیمارستانها، یکسان بودن امتیازات سنجه‌ها، محدود بودن طیف امتیازات سنجه‌ها، تعداد زیاد ارزیابان، آموزش ناکافی ارزیابان و سلیقه‌ای عمل کردن برخی از ارزیابان، دادن زمان ناکافی به بیمارستانها برای اجرای استانداردهای اعتباربخشی، عدم درگیر نمودن همه مدیران و کارکنان بیمارستانها به ویژه پزشکان، طولانی بودن زمان انجام اعتباربخشی بیمارستانها (حدود یکسال از زمان ارزشیابی اعتباربخشی تا دادن گواهینامه اعتباربخشی)، زمان کوتاه اعتبار گواهی اعتباربخشی (یکسال)، عدم ارائه گزارش تفصیلی اعتباربخشی به بیمارستانها برای ارتقا و وجود برنامه‌های متعدد ارزشیابی بیمارستانها مانند اعتباربخشی آموزشی مراکز آموزشی درمانی، بیمارستانهای دوستدار ایمنی، بیمارستانهای دوستدار کودک، بیمارستانهای دوستدار مادر و بیمارستانهای ارتقا دهنده سلامت.
از طرف دیگر موانع زیادی برای اجرای استانداردهای اعتباربخشی در بیمارستانهای کشور وجود دارد که به ترتیب اهمیت عبارتند از زمانبر بودن اجرای استانداردها، کار زیاد کارکنان و نداشتن وقت کافی، عدم وجود منابع فیزیکی، انسانی و مالی مورد نیاز برای اجرای استانداردهای اعتباربخشی، آموزش ناکافی کارکنان، عدم مشارکت کارکنان به ویژه پزشکان در اجرای استانداردها، عدم آشنایی کارکنان با اعتباربخشی و عدم توجیه بکارگیری اعتباربخشی، عدم تعهد مدیران ارشد بیمارستان در اجرای الزامات اعتباربخشی، جابجایی زیاد و عدم ثبات مدیران ارشد بیمارستانها و عدم دستیابی به نتایج ملموس با اجرای استانداردهای اعتباربخشی.
اهداف یک سیستم اعتباربخشی بهبود کیفیت، ایمنی و اثربخشی خدمات سلامت ارائه شده، رضایت بیماران و افزایش بهره‌وری بیمارستانها است. بنابراین، انتظار می‌رود که بیمارستانهای معتبر دارای درجه اعتباربخشی خوب (عالی و یک)، از کیفیت، ایمنی، رضایت کارکنان، رضایت بیماران و بهره‌وری بیشتری نسبت به بیمارستانهای غیر معتبر یا با درجه اعتباربخشی پایین (دو، سه و غیر استاندارد) برخوردار باشند. در بیمارستان با درجه عالی اعتباربخشی انتظار می‌رود بیش از 85 درصد بیماران رضایت کامل داشته باشند، شاخصهای مرگ و میر بسیار پایین باشد، خطاهای پزشکی به ندرت روی دهد، شکایات بیماران بسیار کم باشد، رضایت کارکنان بسیار بالا بوده و کارایی و بهره وری بیمارستان هم بسیار بالا باشد. مردم انتظار ندارند در یک بیمارستان با درجه عالی اعتباربخشی به بیمار گاز تنفسی اشتباه داده شود که منجر به سوختگی شدید مجرای تنفسی او شود یا اینکه بیمار در بیمارستان مجبور به خودکشی شود.
برای ارزشیابی سیستم اعتباربخشی می‌توان از دو روش استفاده کرد. روش اول، بررسی دیدگاه و نظرات ذیفعان مختلف در مورد استانداردها، ارزیابان، روش و فرآیند اعتباربخشی و نتایج حاصله می‌باشد. این روش متداول‌ترین روش ارزشیابی برنامه اعتباربخشی است که با استفاده از پرسشنامه ذینفعان مختلف مورد پرسش قرار می‌گیرند. روش دوم، اندازه‌گیری شاخصهای عملکردی بیمارستانها قبل و بعد از اجرای برنامه اعتباربخشی است. انتظار می‌رود که در بیمارستانهای معتبر این شاخصهای بالینی، عملکردی و مالی نسبت به سایر بیمارستانها وضعیت بهتری نشان دهند.
سیستم اعتباربخشی یک مثلث شامل اضلاع استاندارد، روش اعتباربخشی و ارزیابان اعتباربخشی است.اگر نتایج ارزیابی‌ها بیانگر عدم ارتباط بین اعتباربخشی و نتایج کلیدی عملکردی بیمارستان باشد، باید ایرادات را در اضلاع مثلث اعتباربخشی جستجو کرد. به عبارتی یا استانداردها کامل و جامع تدوین نشدند، یا روش درستی برای ارزشیابی استفاده نشده است و یا اینکه ارزیابان اعتباربخشی کار ارزشیابی را درست انجام ندادند. به عنوان مثال، وقتی تعداد استانداردها خیلی زیاد باشد و تمرکز بیشتری بر مستندات و ساختارها باشد، توجه مدیران و کارکنان بیمارستانها بیشتر متوجه تهیه مستندات و ایجاد ساختارهای لازم و لو به صورت ظاهری می‌شود و در زمینه ارتقای فرایندهای کاری و اصلاح مشکلات، کار کمتری انجام می‌شود. در نتیجه، پیامدهای خوبی خوبی حاصل نخواهد شد. از طرف دیگر، وقت زیادی از ارزیابان صرف بررسی ساختارها و مستندات می‌شود. در نتیجه فرایند ارزیابی توسط ارزیابان به طور کامل انجام نخواهد شد. در ضمن تفاوت سلیقه‌های ارزیابان در موارد استانداردهای ساختاری نسبت به استانداردهای پیامدی و فرایندی بسیار زیاد است. در نتیجه، اگر آموزشهای کافی به ارزیابان ارائه نشود، تفاوت دیدگاه‌های ارزیابان چالشی بزرگ برای مدیران بیمارستانها ایجاد می‌کند.
هر تغییری که در یک ضلع مثلث اعتباربخشی ایجاد می‌شود باید به طور هماهنگ با آن، تغییرات مناسب در سایر اضلاع این مثلث ایجاد شود تا سیستم اعتباربخشی سودمندی لازم را داشته باشد. به عنوان مثال، اگر تعداد زیاد استانداردها یک چالش بزرگ است و باید تصمیم بر کاهش آن گرفت، علاوه برا اینکه، باید در تدوین استانداردها بار استانداردهای فرایندی و پیامدی را بیشتر کرد تا جبران کاهش زیاد استانداردهای ساختاری را کند، باید روش اعتباربخشی تغییر کند و تنها متمرکز بر ارزشیابی خارجی نباشد. علاوه براین، کمیت و کیفیت ارزیابان اعتباربخشی نیز باید تغییر کند تا بتواند پاسخگوی تغییرات اعمال شده در محتوای استانداردها و روش اعتباربخشی باشد.
استانداردهای اعتباربخشی
به طور کلی، از دو رویکرد بخشی Departmentalو کارکردی Functionalبرای تدوین استانداردهای اعتباربخشی استفاده می‌شود. در رویکرد بخشی برای هر بخش بیمارستان به‌صورت جداگانه استانداردها و سنجه‌هایی تدوین می‌شوند. تدوین استانداردها به صورت بخشی منجر به افزایش بسیار زیاد سنجه‌های اعتباربخشی شده و بیمارستانها را درگیر مستندسازی بسیار زیاد خواهد کرد. علاوه براین، با توجه به متفاوت بودن نوع بیمارستانها (عمومی و تخصصی) نیاز به چندین کتاب استانداردهای بیمارستانی خواهد بود. به عنوان مثال، نمی‌توان از استانداردهای یکسان برای ارزشیابی بخش داخلی بیمارستانهای عمومی، تخصصی چشم، تخصصی قلب، تخصصی توانبخشی و روانپزشکی استفاده کرد. بنابراین، در رویکرد بخشی برخی از سنجه‌ها در بعضی از بیمارستانهای کشور قابلیت اجرا نخواهند داشت. این موضوع موجب اعمال سلیقه توسط ارزیابان اعتباربخشی هم خواهد شد و نتیجه اعتباربخشی را دستخوش بایاس خواهد کرد. ساختار، مالکیت و تنوع بیمارستانها باید در تدوین استانداردها لحاظ شود تا استانداردها به نحوی تدوین شوند که در کلیه بیمارستانها قابلیت اجرا داشته باشند.
علاوه‌براین، استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانهای کشور به گونه‌ای تدوین نشدند که بار کاری متوازنی برای کارکنان بیمارستانها ایجاد کند. کارکنان بیمارستانها ناهمگن هستند. تنوع فعالیت‌های بیمارستان افراد با مهارتهای مختلفی می‌طلبد. افرادی با سطح دانش و تخصص متفاوت در بیمارستان کار می‌کنند. برخی از این افراد ممکن است تحصیلات دانشگاهی نداشته باشند. در حال حاضر بیشتر بار کاری اعتباربخشی بر دوش کادر پرستاری است. پزشکان کمتر درگیر اجرای استانداردهای اعتباربخشی شدند. از طرف دیگر مسئول دفتر بهبود کیفیت بیمارستان که باید برنامه‌ریز و هماهنگ‌کننده اجرای اعتباربخشی در بیمارستان باشد، مجبور خواهد بود که اجرای استانداردهای واحدهای اداری و پشتیبانی را هم بر عهده بگیرد. این یکی دیگر از معایب رویکرد بخشی تدوین استانداردها است که سازمان را به صورت بخش‌های مجزا می بیند. در نتیجه، کیفیت در برخی از بخش‌های بیمارستان مناسب بوده و در سایر بخش‌ها مطلوب نیست. در حالیکه، بهبود کیفیت باید مسئولیت هر واحدی از بیمارستان باشد.
رویکرد بخشی ممکن است کار را برای روسا و مدیران ارشد بیمارستانها ساده کند. به گونه‌ای که آنها استانداردهای هر بخش را به مسئول واحد مربوطه واگذار کنند و در انتها اگر امتیاز خوبی از اعتباربخشی نگیرند، آنها را مورد بازخواست قرار دهند. این تاکتیک علاوه بر اتلاف منابع بیمارستان، موجب افزایش تنش در بیمارستان می‌شود. مسئولان بخش‌ها به صورت جزیره وار و فقط با در نظر گرفتن بخش یا واحد خود درخواست منابع بسیار برای اجرای اعتباربخشی خواهند کرد. از طرف دیگر ماهیت فعالیت‌های بیمارستانی موجب می‌شود که عملکرد هر بخش وابسته به عملکرد بخش‌های دیگر باشد. مسئول هر بخشی هم تنها به دنبال اجرای سنجه‌های اعتباربخشی واحد خود خواهد بود. در نتیجه، همکاری بین واحدهای مختلف بیمارستان کم خواهد شد و در نهایت بیمار آسیب خواهد دید. در زمان اعتباربخشی نیز فشار و استرس زیادی بر مسئولین بخش‌ها وارد خواهد شد و بیشتر آنها بر مذاکره با ارزیابان و کسب امتیاز با آنها روی خواهند آورد.
علاوه براین، رویکرد بخشی تدوین استانداردها موجب رقابت ناسالم بین بخش‌ها و واحدهای بیمارستان خواهد شد. این موضوع به ویژه پس از اعلام نتایج اعتباربخشی بیشتر نمود پیدا می‌کند. در برخی از بخش‌های بیمارستان ممکن است روی کیفیت و ایمنی خدمات به خوبی کار شده باشد. ولیکن، به هر دلیلی امتیاز خوبی اخذ نشود. ممکن است استانداردها و سنجه‌های آن بخش جامع نباشد، یا ارزیاب اعتباربخشی سختگیری‌های بیش از اندازه داشته باشد و یا مسئول بخش یا واحد به دلیلی نتواند عملکرد بخش خود را به خوبی بیان کند. در مقابل، به دلایل معکوس بالا بخش یا واحد دیگری از بیمارستان که در زمینه اجرای استانداردهای اعتباربخشی تلاش زیادی نکرده است و عملکرد خوبی هم ندارد، ممکن است امتیاز خوبی بگیرد. تنبیه مدیر بخش اول و تشویق مدیر بخش دوم توسط مدیران ارشد جو نامناسبی در بیمارستان ایجاد خواهد کرد.
با توجه به متفاوت بودن نوع بیمارستانهای کشور، استانداردهای اعتباربخشی باید از حالت بخشی به حالت کارکردی تبدیل شوند. استانداردها در رویکرد کارکردی برای کل بیمارستان با تأکید همزمان بر ساختارها، فرایندها و نتایج برای نهادینه شدن اصول کیفیت، ایمنی و اثربخشی در بیمارستانها تدوین می‌شوند. در رویکرد کارکردی یک سری کارکردهای مهمی که منجر به بهبود ایمنی، کیفیت و اثربخشی خدمات بیمارستان می‌شوند، مورد توجه قرار می‌گیرد. به عبارتی، مدیران بیمارستانها به طور سیستمی بر ارتقای این کارکردها که در نهایت منجر به بهبود کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستان می‌شود، متمرکز می‌شوند. در نتیجه، مسئولیت اصلی اجرای استانداردهای اعتباربخشی در دست روسا و مدیران ارشد بیمارستان خواهد بود. تغییری که تعهد و مشارکت مدیران ارشد را به دنبال نداشته باشد و تنها به مسئولین بخش‌ها واگذار شود، موفق و پایدار نخواهد بود. در این رویکرد یک برنامه جامع برای ارتقای کیفیت خدمات کلیه بخش‌های بیمارستان وجود خواهد داشت. این رویکرد موجب استفاده بهینه از منابع بیمارستان شده و اثربخشی بسیار زیادی خواهد داشت. به همین دلیل است که تقریباً اکثر کشورهای جهان مدل اعتباربخشی خود را از رویکرد بخشی به رویکرد کارکردی تغییر دادند. رویکرد تلفیقی وجود ندارد. استفاده از ترکیب این دو رویکرد اثربخش و کارآمد نبوده و تنها منجر به افزایش تعداد محورها و استانداردهای ارزیابی می‌شود.
بیش از 100 مدل ارزشیابی عملکرد در جهان وجود دارد که همگی از مدل کارکردی استفاده می‌کنند. سازمان ملی استاندارد ایران نیز با استفاده از یک مدل کارکردی به ارزیابی سازمانها و انتخاب بهترین آنها اقدام می‌کند. مدل مورد استفاده دارای هفت محور است که چهار محور آن توانمندسازها و سه محور دیگر نتایج هستند. محورهای توانمند ساز عبارتند از رهبری و مدیریت، فرایندها، منابع و کارکنان. سه محور نتایج نیز عبارتند از نتایج مشتریان و مصرف کنندگان، نتایج محیط زیست و جامعه و نتایج عملکردی که شامل نتایج مالی، غیرمالی و نتایج کارکنان است. در صورتیکه مدل‌های ارزشیابی کارکردی به طور جامع طراحی و استانداردهای مناسبی برای آنها انتخاب شوند، نتیجه دو مدل ارزیابی عملکرد باید تقریباً یکسان باشد. به عنوان مثال، اگر بیمارستانی جایزه برتری سازمانی را از سازمان ملی استاندارد ایران بگیرد، ولیکن در اعتباربخشی ملی درجه پایینی بگیرد، بیانگر ایراد مدل اعتباربخشی بیمارستانی خواهد بود و بالعکس.
فرايند تدوين استانداردهاي اعتباربخشي بیمارستانی کار ساده‌اي نيست. يک تيم از متخصصان مديريت بهداشت و درمان و متخصصان باليني بايد با کمک هم استانداردها را تدوين کنند. برای این منظور باید کمیته فنی اعتباربخشی تشکیل شود. کمیت و کیفیت این تیم تأثیر بسیار زیادی بر کیفیت استانداردها و سنجه‌های اعتباربخشی خواهد داشت. اعضای این کمیته باید از دانش فنی و تجربه کاری بسیار بالایی برخوردار باشند و به طور کامل با سیستم‌های ارزشیابی عملکرد آشنا باشند. مدت عضویت این اعضا در کمیته فنی باید حداقل 3 سال باشد. این افراد حداقل باید 20 سال سابقه کاری مفید در حوزه تخصصی خود داشته و از نظر علمی فرد شناخته شده‌ای در حوزه تخصصی مربوطه در کشور باشند.
الگوبرداری از استانداردهای کشورهای مختلف با شرط در نظر گرفتن سابقه تدوین استانداردها در آن کشورها بسیار مفید است. در الگوبرداری تجربه بهترین کشورها در زمینه اعتباربخشی مورد استفاده قرار می‌گیرد. سپس، با در نظر گرفتن شرایط بومی کشور تغییراتی در استانداردها و سنجه‌ها به عمل می‌آید. در صورتیکه اگر از کشورهایی که شرایط تقریباً برابری با کشور ایران دارد، الگوبرداری شود، احتمال بسیار زیاد وجود دارد که استانداردهای آن کشور جامع و کامل نباشد و در این‌صورت اشتباه آن کشور دوباره در کشور دیگری تجربه خواهد شد. به عنوان مثال، کشور لبنان اولین ویرایش استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی را در سال 2000 منتشکر کرد. بعد از آن در سال‌های 2003 و 2006 ویرایش‌های بعدی منتشر شد که در آن تعداد استانداردها به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش یافت. تعداد سنجه‌های سال 2006 این کشور 4000 سنجه بوده است. بنابراین، اگر استانداردهای اولین ویرایش این کشور در تدوین استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانهای ایران مورد استفاده قرار گیرد، بدون شک با مشکلات جدی مواجه خواهیم شد. بنابراین، سابقه تدوین استانداردهای آن کشور نیز باید مورد توجه قرار گیرد. به عبارتی، تمام ویرایش‌های استانداردهای آن کشور باید با دقت مطالعه شود تا تصمیم‌گیری شود که کدام ویرایش استانداردها در شرایط فعلی مناسب کشور ایران است.
بدون شک، نظرات ذینفعان مختلف نظیر مدیران و کارکنان بیمارستانها، بیماران و همراهان آنها، ارزیابان و اساتید و متخصصان باید جمع‌آوری شود، در کمیته فنی مورد بررسی قرار گیرد و در تکمیل استانداردها و سنجه‌ها استفاده شود. حضور مستقیم این افراد در کمیته تدوین استانداردها پیشنهاد نمی‌شود. نظرات این افراد در کمیته های فرعی یا جلسات متعدد دیگر باید جمع آوری شود. استفاده مستقیم از مدیران و کارکنان بیمارستانها که درگیر کار اجرایی هستند ممکن است منجر به بکارگیری استانداردهای ضعیف که ممکن است مبتنی بر شواهد علمی هم نباشد، شود. از طرف دیگر، مدیران و کارکنان بیمارستانها چون به طور مستقیم مشتریان استانداردها هستند، متمایل به کاهش هر چه بیشتر سنجه‌ها و بکارگیری سنجه‌هایی هستند که اجرای آنها ساده باشد. در نتیجه ممکن است استانداردها بیشتر از نوع ساختاری شوند. در صورتیکه شواهد علمی و پژوهشی می‌طلبد که استانداردهای مطلوب ساختاری، فرایندی و پیامدی به طور هماهنگ و متوازن مورد استفاده قرار گیرند. علاوه براین، حضور مستقیم آنها فرایند تدوین استانداردها را بسیار طولانی می‌کند. با توجه به اینکه آنها ابلاغ رسمی برای عضویت در کمیته فنی برای مدت طولانی را ندارند، بنابراین، مسئولیتی هم در تدوین استانداردها نخواهند داشت. در صورتیکه استانداردها و سنجه‌ها خوب طراحی نشوند آنها مورد بازخواست قرار نخواهند گرفت.
فرایند تدوین استانداردها علم و هنر است. یعنی علاوه بر اینکه باید از نظر فنی و تخصصی استانداردهایی مبتنی بر شواهد علمی نوشته شود، باید هنر چیدمان سنجه‌ها در استانداردها و چیدمان استانداردها در محورهای فرعی و اصلی هم رعایت شود تا استانداردها و سنجه‌ها به راحتی با استفاده کنندگان آنها در بیمارستانها ارتباط برقرار کنند. براي تدوين استانداردها باید از يک مدل ارزشيابي عملکرد بايد استفاده کرد. اين مدل ارزشيابي عملکرد، سیستمی بوده و ساختارها، فرايندها و عملکرد بیمارستانها را به طور کامل پوشش میدهد تا اجرای آن منجر به تغییرات مثبت در فرایندها و عملکرد بالینی، عملیاتی و مالی بیمارستانها شود. برای تعیین محورهای اصلی و فرعی چنین سیستم ارزشیابی عملکرد دو سوال اصلی مطرح می‌شود. اول اینکه هدف از سیستم ارزشیابی عملکرد چیست؟ به عنوان مثال هدف از سیستم اعتباربخشی بیمارستانی ارتقای کیفیت، ایمنی و اثربخشی خدمات سلامت، بهبود رضایت بیماران و کارکنان و افزایش بهره وری بیمارستانها است. سوال دوم این است که برای دستیابی به این اهداف چه عواملی (کارکردهایی) باید در بیمارستانها بکار گرفته شوند (ساختارها و فرایندها)؟ برای اجرای صحیح یک سیستم اعتباربخشی به منظور ارائه خدمات اثربخش و کارآمد به بیماران به کارکنان با دانش و مهارت کافی، تجهیزات، تسهیلات، ملزومات، داروها، فرایندهای کاری درست و مبتنی بر شواهد نیاز است. همه اینها نیازمند یک سیستم مدیریت کارآمد و برنامه ریزی صحیح است.
بنابراین، استانداردهاي اعتباربخشي باید محورهای اصلی مانند مديريت و رهبري، برنامه‌ريزي، مديريت منابع، مديريت کارکنان، مديريت بیماران، مديريت فرايندهاي ارائه خدمات، رضايت کارکنان و بيماران و عملکرد بالینی، عملیاتی و مالی را پوشش دهد. عدم توجه به برخی از این محورهای اصلی منجر می‌شود که یک بعد بسیار مهم اعتباربخشی نادیده گرفته شود. در نتیجه سیستم اعتباربخشی از روایی صوری و محتوایی لازم برخوردار نخواهد بود. تقریباً تمامی مدل‌های ارزشیابی عملکرد چنین کارکردهایی را شامل می‌شوند. در مدل ملی ارزیابی عملکرد سازمانهای ایرانی نیز چنین کارکردهایی وجود دارد.
کمیته فنی اعتباربخشی پس از تعیین و نهایی کردن محورهای اصلی باید محورهای فرعی سیستم اعتباربخشی را تعیین کند. این کار به صورت کیفی و با استفاده از نظرات متخصصان مربوطه صورت می‌گیرد. به عنوان مثال، فرض کنیم یکی از محورهای اصلی اعتباربخشی محور آموزش است. این محور اصلی در بیمارستان می‌تواند شامل چهار محور فرعی آموزش کارکنان، آموزش بیماران و همراهان، آموزش دانشجویان و فراگیران و آموزش جامعه شود. در انتخاب محورهای فرعی باید دقت زیادی شود که با محورهای فرعی سایر محورها همپوشانی نداشته باشد. تعداد 20 الی 25 محور فرعی اعتباربخشی کفایت می‌کند.
سپس، برای هر محور فرعی باید استانداردها را نوشت. بطور کلی، چند اصل برای تدوین استانداردها و سنجه‌های هر محور باید مورد توجه قرار گیرند. این اصول شامل توجه به داده‌ها، فرایندها و ستاده‌ها، توجه به فرد، بخش و بیمارستان، توجه به برنامه، اجرا، ارزیابی و اقدام (PDCA)، توجه به اثربخشی، کارایی، ایمنی، عدالت، بیمار محوری، به موقع بودن، کارمند مداری و تداوم می باشند. رعایت این اصول منجر به جامعیت استانداردها و سنجه‌ها و افزایش روایی صوری و محتوایی آنها خواهد شد.
برای نوشتن استانداردها به فرایندهای کاری در محور فرعی مربوطه بیشتر توجه می‌شود و عناصر ساختار، فرایند و پیامد در سطوح فرد، بخش و بیمارستان مورد توجه قرار می‌گیرد. ساختارهای خوب منجر به فرایندهای خوب می‌شود که احتمال دستیابی به نتایج خوب را افزایش میدهد. هدف از نوشتن هر استاندارد باید به وضوح در کتاب استانداردهای اعتباربخشی بیان شود. هر استانداردی که نوشته می‌شود باید دارای استانداردهای فرایندی و پیامدی مکمل خود باشند تا منجر به ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستان شوند. تعداد 100 تا 120 استاندارد برای اعتباربخشی بیمارستانهای کشور پیشنهاد می‌شود.
در نهایت، برای هر استاندارد تعدادی سنجه نوشته می‌شود. عناصر برنامه، اجرا، ارزیابی و اقدام (PDCA) در نوشتن سنجه‌های استاندارد مورد نظر استفاده می‌شود. علاوه بر این، اثربخشی، کارایی، ایمنی، عدالت، بیمار محوری، به موقع بودن، کارمند مداری و تداوم نیز در تکمیل سنجه‌های هر استاندارد مورد استفاده قرار می‌گیرد. معمولاً تعداد سنجه‌ها بین 4 تا 10 سنجه برای هر استاندارد متغیر است. در صورتیکه نیاز به بیان سنجه بیشتر ا ز این تعداد بود بهتر است که تعداد استانداردها بیشتر شود. تعداد 600 تا 800 سنجه برای اعتباربخشی بیمارستانهای کشور پیشنهاد می‌شود.
فرایند تدوین استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانها کاری بسیار تخصصی بوده و باید به طور مستقل انجام شود. این فرایند در کشورهای توسعه یافته گاهاً یک تا دو سال وقت می‌برد. بنابراین، تعجیل در این موضوع عواقب بسیار بدی به دنبال خواهد داشت. در صورتیکه استانداردها و سنجه‌ها از اعتبار لازم برخوردار نباشند، بهترین روش ارزیابی و بهترین ارزیاب هم نمی‌تواند نتیجه خوبی از اعتباربخشی بدست دهد. استانداردهای اعتباربخشی باید ساختارها، فرایندها و نتایج را در ابعاد فردی،گروهی و سازمانی بیمارستان به همراه توجه به برنامه‌ریزی، اجرا و ارزیابی مورد توجه قرار دهد. به عبارتی، هر استاندارد اعتباربخشی باید شامل سنجه‌هایی باشد که این 9 بعد را شامل شود تا از جامعیت لازم برخوردار باشد. عدم استقلال در تدوین استانداردهای بیمارستانی منجر به لحاظ نمودن تعداد استانداردهای بسیار زیادی در چند محور و تعداد بسیار کمی از استانداردها در سایر محورها خواهد شد. در نتیجه به هنگام اعتباربخشی بیمارستانها ارزیابی درستی به عمل نخواهد آمد.
وزن یکسانی برای سنجه‌های کنونی اعتباربخشی بیمارستانها در نظر گرفته شده است. تقریباً برای هر سنجه امتیاز صفر تا دو در نظر گرفته شده است. در حالیکه اهمیت سنجه‌ها متفاوت بوده و اجرای آنها حجم کار متفاوتی را می‌طلبد. برخی از سنجه‌ها در حد یک ابلاغ بوده، در حالیکه در مورد برخی از سنجه‌ها چندین ماه کار باید انجام شود. در مدل‌های ارزیابی عملکرد سازمانها بیشتر از طیف امتیازی 0 تا 10 استفاده می‌شود تا ارزشیابی به طور جامع امکان پذیر باشد. ارزیاب در مورد هر استاندارد یا سنجه باید ساختار، فرایند و نتیجه سنجه مورد نظر را در ابعاد فردی، بخشی و سازمانی مورد توجه قرار دهد. طیف امتیاز 0 تا 2 امکان پوشش همه این موارد را فراهم نمی‌کند. از طرف دیگر مدیران بیمارستانها در مورد برخی از سنجه‌های مهم که ممکن است که کار زیادی هم در برداشته باشد، شاید به این نتیجه برسند که دو امتیاز از دست دادن بهتر از اجرای آن سنجه باشد. علاوه براین، سنجه‌ها را می توان از نظر اهمیت به سه دسته حیاتی Critical، ضروری Essentialو ایده آل Idealتقسیم نمود. برای امتیاز دهی هم به جای اینکه برای هر سنجه جدول امتیاز دهی در نظر گرفت که با جداول امتیازدهی سایر سنجه ها متفاوت است و برای کارشناسان بیمارستانها و ارزیابان ایجاد سردرگمی و ابهام می‌کند، از مدل ماتریس انتخاب اجباری استفاده کرد. در این روش کلیه سنجه‌ها فقط با یک ماتریس امتیازدهی ارزیابی می‌شوند. دیگر نیاز نیست به تعداد سنجه‌ها جدول امتیازدهی درست کرد که منجر به حجیم شدن هر چه بیشتر کتاب اعتباربخشی شود.
درصد استانداردها و سنجه‌های مورد استفاده در محورهای اصلی و فرعی اعتباربخشی باید به طور اصولی تعیین شود تا ارزیابی متوازنی از عملکرد بیمارستان به عمل آید. تعیین و توزیع وزن استانداردهای اعتباربخشی بین سنجه‌های ساختاری، فرایندی و پیامدی هم کاری بسیار پیچیده و دقت خاصی را می طلبد. در کشورهای توسعه یافته معمولاً 50 درصد وزن استانداردها به ساختارها و فرایندها و 50 درصد باقیمانده به نتایج کلیدی داده می‌شود. در کشورهای در حال توسعه پیشنهاد می‌شود که در ویرایش ابتدایی استانداردها حدود 60 تا 70 درصد استانداردها ساختاری و فرایندی باشند و مابقی استانداردها پیامدی باشند. دستیابی به نتایج خوب نیازمند داشتن ساختارها و فرایندهای خوب است که ایجاد و توسعه آنها زمانبر است. علاوه براین، تدوین استانداردهای ستاده‌ای Outputو نتیجه‌ای Outcomeباید به مرور زمان صورت گیرد. به عبارتی، در ابتدا باید بیشتر بر استانداردهای ستاده‌ای تمرکز شود و سپس کم کم استانداردهای نتیجه‌ای اضافه شوند. برای این منظور پیشنهاد می‌شود که برای دستیابی به توافق عمومی یک نشست با حضور متخصصان مدیریت بهداشت و درمان آشنا به سیستم‌های ارزشیابی عملکرد برگزار شود. استانداردهاي اعتباربخشي هر کشور به مرور زمان توسعه مي‌يابد. استانداردهاي اعتباربخشي کشورهاي توسعه يافته به مرور زمان با توجه به بلوغ سازماني سازمان‌هاي بهداشتي و درماني از تمرکز زياد بر استانداردهاي ساختاري به سمت تمرکز بر استانداردهاي فرايندي و پيامدي روي آوردند.
کپی برداری از استانداردهاي اعتباربخشي ساير کشورها نمي‌تواند مبناي مناسبي براي تدوین استانداردهای اعتباربخشي سازمان‌هاي بهداشتي و درماني يک کشور باشد. استانداردهاي اعتباربخشي هر کشور در چارچوب مدل ارزشيابي عملکرد آن کشور تدوین شده است که بر اساس ساختار و فرهنگ سازمان‌هاي بهداشتي و درماني آن کشور طراحي شده است. بنابراين، انتخاب تعدادی از استانداردهاي اعتباربخشي کشورهای مختلف و تلفيق آنها موجب توجه بيش از اندازه به برخي از ابعاد و عدم توجه به ابعاد ديگر مي‌شود. علاوه‌براين، با توجه به استفاده از استانداردها از منابع مختلف، منطق مدل ارزشيابي عملکرد به هم مي‌خورد و بين استانداردها تناقضاتي به‌وجود خواهد آمد. درصد امتيار تعيين شده براي استانداردهاي ساختاري، فرايندي و پيامدي هدفمند و منطقي است. بنابراين، استفاده از استانداردهاي اعتباربخشي کشورهاي مختلف رابطه بين اين استانداردها را بر هم مي‌زند. در نتيجه، استانداردها نظم خاصي را دنبال نخواهند کرد و اجرای آنها نیز در عمل نتیجه قابل توجه‌ای برای بیمارستانها نخواهد داشت.
تعداد زیاد سنجه‌های اعتباربخشی یکی از مشکلات مهم برنامه اعتباربخشی بیمارستانی کشور است. علی رغم کاهش سنجه‌های اعتباربخشی بیمارستانهای کشور از 8104 در ویرایش اول به 2157 سنجه در ویرایش دوم، با این وجود با توجه به رویکرد بخشی اعتباربخشی، استانداردهای مشترک بخش‌ها باید در تمامی بخش‌های بیمارستان اجرا شوند. در نتیجه، تفاوتی برای بیمارستانها ایجاد نشده است.
در مورد استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانهای کشور در برخی موارد جزیی که باید در زمره اختیارات معمول روسا و مدیران بیمارستانها باشد، سنجه نوشته شده است. این موضوع باعث شده است که تعداد استانداردها و سنجه‌ها زیاد شود. اعتباربخشی با ارزشیابی و صدور مجوز متفاوت است. استانداردهای اعتباربخشی با استانداردها و سنجه‌های ارزشیابی که قبلا در ایران استفاده می شد تفاوت دارد. استانداردهای اعتباربخشی از نوع بهینه و مطلوب و استانداردها و سنجه‌های ارزشیابی از نوع حداقل هستند. بنابراین، در اعتباربخشی نیاز نیست برای موارد جزیی سنجه ای آورده شود. بررسی استانداردهای 79 موسسه اعتباربخشی در جهان نشان میدهد که تعداد مطلوب سنجه‌های اعتباربخشی بین 600 تا 800 سنجه در قالب حدود 100 تا 120 استاندارد است. با نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی کشورهای توسعه یافته متوجه می‌شویم که آنها برای برخی از موارد جزیی استاندارد و سنجه ندارند. بنابراین، در آن کشورها گاهاً تعداد سنجه‌ها به 400 تا 600 عدد می‌رسد. به عنوان مثال، در کشور دانمارک تعداد سنجه‌های اعتباربخشی بیمارستانها 470 سنجه است. سیستم اعتباربخشی کشور فرانسه دارای 86 استاندارد و 298 سنجه است.
در تدوین استانداردها و سنجه‌های اعتباربخشی به آیین نامه‌ها و مقررات توجه زیادی شده است. اگرچه رعایت قوانین و آیین نامه‌ها توسط بیمارستانها مهم است ولیکن باید توجه داشت که اعتباربخشی تنها ابزار نظارت و ارزشیابی سازمانهای بهداشتی و درمانی نیست. صدور مجوز، نظارت و ارزیابی هم در کشور استفاده می‌شود. با توجه به تنوع و تعدد و گاهاً تضاد برخی از این مقررات و آیین نامه‌ها امکان بکارگیری آنها در استانداردهای اعتباربخشی وجود ندارد. بنابراین، تکرار برخی از استانداردها و سنجه‌ها لزومی ندارد و حذف برخی از آنها منجر به کاهش قابل توجهی از سنجه‌های اعتباربخشی می‌شود. ولیکن، اداره‌های صدور مجوز و نظارت معاونت درمان دانشگاه‌ها بر اجرای درست آیین‌نامه‌ها و بخش‌نامه‌ها نظارت خواهند داشت. در عوض، تغییری در روش اعتباربخشی نیاز است. تکیه بر نتایج ارزیابی اعتباربخشی برای دادن گواهی اعتباربخشی روش درست و کاملی نیست. این موضوع باعث می شود که بیمارستانها فقط یک ماه به طور جدی بر اجرای استانداردها متمرکز شوند. ارزشیابی اعتباربخشی باید با روشهای دیگر مانند گزارش خودممیزی بیمارستانها، ارزیابی های سر زده، گزارش اداره‌های صدور مجوز و نظارت و شکایات بیماران تکمیل شوند تا یک ارزشیابی کامل و جامعی از بیمارستان ارائه دهد.
در تدوین سنجه‌های اعتباربخشی تأکید زیادی بر ساختارها و مستندات شده است. به عنوان مثال، بر تهیه بیش از 600 خط مشی و روش اجرایی تأکید شده است. در برخی از موارد اصلاً نیازی به خط مشی و روش اجرایی نیست. بلکه با یک راهنمای ساده کار انجام خواهد شد. بدون شک برای ارائه خدمات ایمن و اثربخش سلامت نیاز به خط مشی و روشهای اجرایی مبتنی بر راهنماها و پروتکلهای مبتنی بر شواهد است. ولیکن، باید توجه داشت که تدوین خط مشی و روش اجرایی برای هر فعالیتی که در بیمارستان انجام می‌شود، تنها حجم کار مستندسازی را افزایش می دهد و اجرا را محدود می‌کند. در نتیجه، وقت زیادی از کادر بالینی صرف تهیه این مستندات می شود. درصورتیکه ممکن است اعتقادی به آن وجود نداشته باشد.
علاوه براین، بر اساس استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانهای کشور باید کتابچه‌هایی مانند کتابچه‌های توجیهی بدو ورود کارکنان، شرح وظایف و شرایط احراز کارکنان، تجهیزات بیمارستانی، شاخصهای بیمارستانی و کمیته‌های بیمارستانی تهیه کنند. تهیه این مستندات وقت زیادی از مدیران و کارکنان بیمارستانها را به خود اختصاص خواهد داد. از طرف دیگر، کتابچه‌های تهیه شده در برخی از بیمارستانها از اعتبار لازم برخوردار نیستند. برای بسیاری از این موارد می‌توان به طور متمرکز کتابچه تهیه نمود و در اختیار بیمارستانها قرار داد. به عنوان مثال، شاخصهای بیمارستانی کاملاً مشخص بوده و فرمول واحدی دارند. بنابراین، به جای اینکه حدود 900 بیمارستان کشور درگیر تهیه چنین کتابچه‌ای شوند، می‌توان چنین مجموعه ای را آماده کرد و در اختیار بیمارستانها قرار داد. در بیمارستانها باید شاخصهای مربوطه محاسبه شوند و به عنوان ابزارهای مفیدی برای بهبود کیفیت استفاده شوند. بنابراین، مدیران و کارکنان بیمارستانها بیشتر وقت خود را صرف ارتقای شاخص‌ها می‌کنند. از طرف دیگر کار ارزیابان اعتباربخشی نیز راحت‌تر خواهد شد. شاید بیش از نیمی از وقت ارزیابان صرف مطالعه و بررسی این مستندات می‌شود. با ارائه چنین کتابچه‌هایی به بیمارستانها، ارزیابان بیشتر وقت خود را بر اجرای درست الزامات در بیمارستانها متمرکز خواهند کرد.
برخی از سنجه‌های اعتباربخشی بیمارستانهای کشور مبهم و غیر شفاف نوشته شدند و نیاز به ویراستاری ادبی دارند. در نوشتن برخی از سنجه‌ها از جملات طولانی استفاده شده است که با ویراستاری ادبی شفاف و قابل فهم خواهند شد. سنجه‌ها باید کوتاه و شفاف نوشته شوند. معمولاً پس از اینکه استانداردها و سنجه‌ها توسط کمیته فنی تدوین استانداردها نهایی شد، باید در اختیار تیم ویراستاری قرار گیرد. به عبارتی، گروهی از متخصصان زبان شناس و کارشناس ادبیات فارسی باید جملات را ویراستاری ادبی کنند. علاوه براین، برخی از سنجه‌های اعتباربخشی به طور کلی نوشته شده است و مثلا به "بر اساس تفاهم نامه یا بخشنامه ..." اکتفا کرده است. در آن بخشنامه ممکن است موارد زیادی خواسته شده باشد که باید برای هر کدام از آنها یک سنجه در نظر گرفته شود.
در سنجه‌های اعتباربخشی بر تهیه مستندات بیشتر تأکید شده است. به عبارتی، محتوای استاندارها کمتر به پیامدها و بیشتر بر ساختار و فرآیند تأکید می‌کند. اگر تأکید برنامه اعتباربخشی بر ساختارها و فرآیندها باشد، تأثیر این برنامه نیز بیشتر بر شاخصهای ساختاری و فرآیندی خواهد بود. در نتیجه، با اجرای این استانداردها تغییر مثبت مشهودی در عملکرد بالینی، عملیاتی و مالی بیمارستانها ایجاد نخواهد شد. در حالیکه هدف اصلی اعتباربخشی بهبود کیفیت، ایمنی و اثربخشی خدمات بیمارستانها است. بنابراین، شاخصهای پیامدی باید در تدوین استانداردهای اعتباربخشی مورد توجه جدی قرار گیرد.
استانداردها و سنجه‌های اعتباربخشی متوازن نوشته نشدند. در برخی از قسمت‌ها مانند واحد تغذیه سنجه‌های خیلی زیادی نوشته شده است. درصورتیکه در برخی دیگر از محورها تعداد سنجه بسیار کمی دیده می شود. به عنوان مثال، تعداد سنجه‌های بهداشت محیط 90، بلوک زایمان 88، شیمی درمانی 75، دیالیز 69، مدیریت اطلاعات 60، مدیریت پرستاری 53 ، کنترل عفونت 27، مدیریت منابع انسانی 37، فیزیوتراپی 19 و تدارکات 28 سنجه است. بنابراین، در هنگام اعتباربخشی، برخی از بخش‌ها امتیاز بالایی می‌آورند و بخش‌های دیگر امتیاز کمتری خواهند آورد. در صورتیکه وقتی بر اساس یک مدل اعتباربخشی، محورها و زیرمحورها بیان شوند، ضمن اینکه محوری نادیده گرفته نمی‌شود، سهم هر محور از همان ابتدا بر اساس نظر کارشناسان تعیین می‌شود.
استانداردها و سنجه‌ها پس از تدوین و ویراستاری ادبی باید در نعدادی از بیمارستانهای کشور پایلوت شوند تا نواقص احتمالی شناسایی و برطرف شود. این بدان معناست که حداقل 6 ماه به بیمارستانهای پایلوت فرصت داده شود تا استانداردها و سنجه ها را اجرا کنند تا مشکلات اجرایی استانداردها و سنجه ها شناسایی شود. این بیمارستانها باید از استانهای مختلف کشور انتخاب شوند و فقط محدودبه بیمارستانهای درجه یک شهر تهران نباشند. بنابراین بیمارستانهای درجه دو و سه هم در مطالعه پایلوت شرکت کنند. نظرات مدیران و کارکنان بیمارستانها و ارزیابان در این مرحله باید به کمیته فنی تدوین استانداردها منعکس شود تا در بازنگری استفاده شود. بسیار مهم است که با توجه به تنوع بیمارستانهای کشور نمونه‌ای انتخاب شود که قابل تعمیم به کل بیمارستانهای کشور باشد. علاوه براین، جمع آوری داده‌های حاصل از ارزیابی پایلوت و تحلیل آماری آن می‌تواند در سنجش روایی سازه‌ای و ملاکی استانداردهای اعتباربخشی استفاده شود. برای این منظور حداقل 50 بیمارستان کشور باید در مطالعه پایلوت شرکت کنند. بین محورهای اصلی و فرعی و استانداردها و سنجه‌های اعتباربخشی از نظر تئوری رابطه برقرار است. این ارتباط در عمل هم باید وجود داشته باشد. عدم ارتباط بیانگر این واقعیت خواهد بود که استانداردها و سنجه‌ها درست تدوین نشدند. بنابراین، اگر استانداردها درست تدوین شده باشند، اجرای آنها در بیمارستانهای پایلوت باید منجر به بهبود کیفیت، ایمنی و اثربخشی خدمات بیمارستان شود. مطالعه پایلوت به این معنا نیست که ارزیابان در تعدادی بیمارستان فرایند ارزیابی را پایلوت کنند. ابتدا باید استانداردها از نظر اجرا شدن در بیمارستانها پایلوت شوند. پس از انجام پایلوت اجرایی و رفع نواقص و اصلاح استانداردها در مرحله بعد پایلوت ارزیابی صورت گیرد.
محتوای استانداردهای باید به طور مرتب مورد بازنگری قرار گیرد تا به توجه به رشد و توسعه علم و تکنولوژی علوم پزشکی به روز باشند. ولیکن، فاصله زمانی بازنگری‌ها باید منطقی باشد تا به بیمارستانها فشار کاری و هزینه زیادی تحمیل نشود. اجرای استانداردها منجر به تغییر در ساختار و فرایندهای کاری بیمارستانها می‌شود. تغییر مداوم استانداردها مشکلات بسیار زیادی برای بیمارستانها ایجاد می‌کند. معمولاً حداقل مدت زمان سه سال را برای این کار در نظر می‌گیرند.
استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانهای کشور باید به تأیید انجمن بین المللی کیفیت در بهداشت و درمان ISQuaبرسد تا در بعد بین المللی مورد قبول همه کشورهای دنیا شود. این موضوع نقش بسزایی در توسعه صنعت گردشگری سلامت دارد. در صورت اخذ تاییدیه این انجمن، بیمه‌های سلامت بین المللی هزینه بیماران خارجی در بیمارستانهای ایران را خواهند پرداخت. دریافت تاییدیه ISQuaبیانگر استاندارد بودن استانداردهای اعتباربخشی خواهد بود و جای شک و ابهام در مورد درست بودن استانداردها باقی نخواهد گذاشت.
روش اعتباربخشی
حدود هشتاد کشور جهان دارای سیستم اعتباربخشی موسسات درمانی هستند. اگرچه اعتباربخشی در ابتدا به صورت اختیاری و توسط بخش خصوصی شروع شد، در حال حاضر با توجه به نتایج مثبت به دست آمده و هزینه بالای انجام آن بیشتر به سمت دولتی و اجباری شدن پیش می‌رود. اعتباربخشی یک ابزار مناسب برای ارتقای کیفیت، ایمنی و اثربخشی خدمات سلامت است. بنابراین، دولتها به این نتیجه رسیدند که مسئولیت اعتباربخشی را بر عهده بگیرند و آن را برای همه بیمارستانها اجباری کنند. نمونه بارز این اتفاق را در کشور انگلستان شاهد هستیم که اداره اعتباربخشی در وزارت بهداشت مسئولیت اعتباربخشی کلیه بیمارستانهای کشور را بر عهده دارد. این مورد در چندین کشور توسعه یافته جهان مشاهده می‌شود.
نظارت و ارزشیابی بیمارستانها از جمله وظایف حاکمیتی وزارت بهداشت هر کشوری است تا ضمن حصول اطمینان از اجرای درست سیاستها و برنامه‌های ابلاغی، بازخوردهای لازم را به بیمارستانها به منظور بهبود کیفیت، ایمنی و بهره‌وری ارائه شود تا در برنامه‌ریزی‌های آینده مورد استفاده قرار گیرد. آنچه مهم است استقلال اداره اعتباربخشی از بیمارستانهای مورد ارزشیابی است. ولیکن، باید توجه داشت که این استقلال تنها استقلال فیزیکی محسوب نمی‌شود. یک سازمان خصوصی هم ممکن است با بیمارستانهای مورد ارزشیابی ارتباط نامناسبی ایجاد کند و در نتیجه نتایج اعتباربخشی معتبر نباشد. استقلال بین اداره اعتباربخشی و موسسات پزشکی باید از نوع عملکردی باشد. ساختار و حاکمیت اداره اعتباربخشی باید به گونه‌ای باشد که مانع هر گونه فشار، اعمال نظر و یا سوء استفاده شود.
ساختار سیاسی و فرهنگ ملی کشور در انتخاب ماهیت موسسه اعتباربخشی باید مورد توجه قرار گیرد. بنابراین، در برخی از کشورها بهتر است که وزارت بهداشت مسئولیت اعتباربخشی را برعهده گیرد تا اطمینان حاصل کند که سیاستها و برنامه‌های کلان کشور و شاخصهای کلیدی در زمینه خدمات بیمارستانی در استانداردهای ارزشیابی بیمارستانها لحاظ شده است. در برخی از کشورها که اعتباربخشی توسط بخش خصوصی اداره می شود، استانداردها از جامعیت لازم برخوردار نیستند. بنابراین، مورد حمایت دولتها واقع نمی‌شوند. حتی در برخی از کشورها چندین موسسه خصوصی اقدام به تدوین استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی می‌کنند که کمیت و کیفیت استانداردهای آنها تا حدودی با هم تفاوت دارند.
یک موسسه اعتباربخشی باید حداقل دارای چهار شورا یا کمیته در ساختار سازمانی خود باشد که عبارتند از شورای سیاستگذاری، کمیته فنی تدوین استانداردها، کمیته اجرایی اعتباربخشی و کمیته اعتراض و تجدیدنظر در نتایج اعتباربخشی. هر کدام از این شوراها یا کمیته ها باید دارای اعضای تعیین شده باشند و به طور کامل مستقل از سایر کمیته‌ها باشند. به عبارتی، اشخاصی که عضو کمیته تدوین استانداردها هستند نباید درگیر کمیته اجرایی یا اعتراض شوند.
زمان اعتبار گواهی اعتباربخشی بیمارستانها در ایران یکسال است. استانداردهای اعتباربخشی از نوع استانداردهای مطلوب و بهینه هستند. بنابراین، در صورتیکه استانداردهای اعتباربخشی به درستی تدوین شوند، روش ارزشیابی اعتباربخشی درست باشد و ارزیابان هم فرایند اعتباربخشی را درست انجام دهند، بیمارستانی که معتبر شناخته شود، بیمارستانی خواهد بود که ساختارها و فرایندهای لازم را برای ارائه خدمات ایمن، با کیفیت و اثربخش ایجاد کرده است و نتایج مطلوبی به دست آورده است. این نتایج از پایداری نسبی برخوردار می باشند. بنابراین، نیاز نیست که فرایند اعتباربخشی که زمانبر و هزینه زا است هر سال تکرار شود. در بیشتر کشورهای دارای سیستم اعتباربخشی این زمان بین سه تا 5 سال متغیر است. البته باید توجه داشت، در آن کشورها اعتباربخشی تنها متکی بر ارزشیابی خارجی بیمارستانها نیست. علاوه بر اعتباربخشی، خودممیزی توسط بیمارستان، بازدیدهای سرزده توسط ارزیابان اعتباربخشی و نظرات و شکایات بیماران هم مورد استفاده قرار می‌گیرد. بنابراین، اگر شواهد بدست آمده از روشهای مکمل اعتباربخشی نشان دهد، بیمارستان با مشکلات جدی در زمینه کیفیت و ایمنی مواجه است، گواهی اعتباربخشی بیمارستان ملغی اعلام می‌شود و به بیمارستان فرصت ارتقا داده خواهد شد. در ایران پیشنهاد می‌شود مدت اعتبار گواهی اعتباربخشی با توجه به محدودیت‌های استانداردها حداقل دو سال در نظر گرفته شود.
ارزیابان اعتباربخشی
آموزش و توانمندسازی ارزیابان اعتباربخشی نقش بسزایی در دستیابی به اهداف اعتباربخشی دارد. اگر بهترین استانداردها و مناسبترین روش اعتباربخشی هم داشته باشیم ولیکن ارزیابان اعتباربخشی از دانش و مهارت لازم برخوردار نباشند، نتیجه‌ای حاصل نخواهد شد. ارزیابان باید هم از نظر فنی Technicalو هم از نظر رفتاری Functionalآموزشهای لازم را دریافت دارند. بنابراین، آموزشهای لازم در زمینه‌های درک و تفسیر استانداردها (دانش در زمینه استانداردها)، فرایند ارزیابی و اندازه‌گیری عملکرد، بهبود مستمر کیفیت، مهارتهای ارتباطی، تکنیک‌های مشاوره، شیوه‌های مصاحبه، مهارتهای مشاهده، ممیزی و بررسی مستندات، فنون گزارش نویسی، اصول اخلاقی ارزیابان، کار تیمی و کار گروهی و تعامل در تیم و کار با سامانه الكترونيك اعتباربخشی ضروری است.
فرایند ارزیابی علم و هنر است. بنابراین، در انتخاب ارزیابان باید دقت کافی به عمل آورد. انتخاب ارزیابان باید بر اساس شرح وظایف و شرایط احراز مربوطه صورت گیرد. ارزیاب باید به طور عملی در حوزه مربوطه از تجربه کافی برخوردار باشد. حداقل ده سال تجربه کاری و 3 تا 5 سال تجربه مدیریتی برای انتخاب ارزیاب ضروری است. تجربه کاری به ارزیاب کمک می‌کند که بتواند ارتباط بهتری با ارزیابی شونده برقرار سازد و اعتماد به نفس بالایی داشته باشد.
ترکیب و تعداد تیم ارزیابی اعتباربخشی نیز باید هماهنگ با سایر اضلاح مثلث اعتباربخشی یعنی استانداردها و روش ارزشیابی باشد. در کشور ما تیمی شامل 20 تا 25 نفر این مسئولیت را بر عهده دارند. تعداد زیاد استانداردها و رویکرد بخشی آن موجب استفاده از چنین تیمی شده است. با توجه به محدودیت اداره اعتباربخشی معاونت درمان دانشگاه‌ها ناگزیر باید از همکاران ادارات دیگر یا حتی معاونت‌های دیگر استفاده شود که توانمندی آنها به نوعی بر نتایج اعتباربخشی تأثیر می‌گذارد. تعداد زیاد افراد و محدودیت هماهنگی بین آنها اعمال سلیقه را افزایش میدهد. به نوعی که در یک بیمارستان دو ارزیاب دیدگاه متفاوتی نسبت به یک موضوع واحد مانند خط مشی‌های دو بخش بیمارستان خواهند داشت. این موضوع ایجاد سردرگمی برای مدیران و کارکنان بیمارستان می‌کند. در حالیکه در اکثر کشورهای دنیا از یک تیم سه الی 5 نفره شامل پزشک، پرستار، مدیر و پیراپزشک در ترکیب تیم ارزیابی اعتباربخشی استفاده می‌شود. با کاهش تعداد سنجه‌ها به حدود 800 سنجه، تبدیل رویکرد بخشی به رویکرد کارکردی به راحتی می‌توان آموزشهای لازم و کافی را در اختیار ازریابان قرار داد و آنها را توانمند کرد. بنابراین، هر گونه تغییر در یک ضلع مثلث اعتباربخشی نیازمند تغییر هماهنگ در اضلاع دیگر مثلث اعتباربخشی است تا نتایج درستی حاصل شود.
نتیجه گیری
اداره ارزشیابی و اعتباربخشی مراکز درمانی وزارت بهداشت نقش کلیدی در حصول اطمینان از ارائه خدمات سلامت ایمن، اثربخش و با کیفیت توسط مراکز درمانی کشور بر عهده دارد و تلاش می‌کند به مردم این اطمینان را دهد که مراکز درمانی معتبر شناخته شده توسط این اداره خدمات اثربخش، ایمن و با کیفیت را به آنها ارائه می‌دهند. با این وجود، باید به خاطر داشت که سیستم اعتباربخشی ملی بیمارستانها در ایران از سال 1391 شروع شده است. بنابراین، از این سیستم نمی‌توان انتظارات مشابه سیستم‌های اعتباربخشی کشورهای امریکا، کانادا و استرالیا داشت که به ترتیب 65، 57 و 42 سال سابقه دارند. در همان کشورهای توسعه یافته فرایند توسعه استانداردها دستخوش ده‌ها بار تغییر بوده است و آموزش ارزیابان به مرور زمان ارتقا یافته است. فرایند توسعه استانداردها باید مبتنی بر شرایط کشور به صورت تدریجی صورت گیرد تا مانع از ایجاد مشکلات احتمالی فراوان شود. به عنوان مثال بیمارستانهای ایران را نمی‌توان با استانداردهای سال 2014 JCIامریکا اعتباربخشی کرد. در همان کشور امریکا استانداردها به مرور زمان توسعه یافتند و از حالت بخشی به حالت تبدیل شدند. آموزش افراد نیز نیاز به زمان دارد تا منجر به تغییر رفتار فرد شود.
با این وجود، باید توجه داشت که مدیران بیمارستانها نیز نقش به سزایی در اجرای درست این استانداردها دارند. وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی با اصلاح استانداردها و روش اعتباربخشی و تربیت ارزیابان حرفه‌ای و ارائه آموزشهای صحیح برای بیمارستانها گام اول را بر می‌دارند. تعهد و مشارکت مدیران ارشد بیمارستانها در اجرای موفقیت آمیز استانداردهای اعتباربخشی نقش به سزایی در موفقیت سیتسم اعتباربخشی برای دستیابی به اهداف تعیین شده دارد. مدیران باید توجه داشته باشند که اعتباربخشی هدف نیست بلکه ابزاری برای بهبود کیفیت، ایمنی و اثربخشی خدمات بیمارستانی است.
اداره اعتباربخشی وزارت بهداشت و استانداردهای اعتباربخشی باید به تایید انجمن بین المللی کیفیت در بهداشت و درمان ISQuaبرسد تا در بعد بین المللی اعتباربخشی بیمارستانهای کشور مورد قبول همه کشورهای دنیا گردد. این موضوع نقش بسزایی در توسعه صنعت گردشگری سلامت خواهد داشت. در صورت اخذ تاییدیه این انجمن بیمه های سلامت بین المللی به راحتی هزینه های بیماران خارجی در بیمارستانهای ایران را خواهند پرداخت. در این صورت دیگر نیاز نیست بیمارستانهای کشور هزینه گزافی بپردازند تا به تأیید سازمانهای اعتباربخشی مانند JCI و ACIبرسند. بنابراین، تغییراتی باید در محتوای استانداردها ایجاد شود تا به اندازه کافی جامع باشند. بنابراین، در ویرایش جدید استانداردها باید الزامات این نهاد بین‌المللی را مورد توجه قرار داد. دریافت تاییدیه ISQuaبیانگر استاندارد بودن استانداردهای اعتباربخشی خواهد بود و دیگر جای شک و ابهام در مورد درست بودن استانداردها نخواهد گذاشت.
برای مطالعه بیشتر به منابع زیر رجوع کنید:
- مصدق راد، علی محمد. کلیات سازمان و مدیریت بهداشت و درمان، انتشارات دیباگران تهران، 1394
اعتباربخشی ابزاری برای بهبود کیفیت و ایمنی خدمات بیمارستانها
چالش‌های استاداردهای اعتباربخشی بیمارستانها در ایران
مدیران و کارکنان بیمارستانها مشتریان استانداردها هستند
استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانها باید به تایید یک انجمن بین‌المللی برسد
سنجه‌های اعتباربخشی باید ویراستاری ادبی شوند
به "مدیریت و سیاست گذاری بهداشت و درمان" وبلاگ تخصصی اینجانب "علی محمد مصدق راد" خوش آمدید. هدف از نوشتن این وبلاگ فراهم آوردن یک فرصت برای بحث و تبادل نظر پیرامون موضوعات مرتبط با مدیریت و سیاست گذاری در بخش بهداشت و درمان می باشد.